Qualidade da prestação de serviços de saúde

Situação actual

Escassa cultura de qualidade

• É por todos visível que o nosso Sistema de Saúde peca por uma escassa cultura de qualidade, desde logo na resposta que dá às expectativas legítimas dos cidadãos utilizadores.
• É, por outro lado, insuficiente a divulgação de experiências devidamente avaliadas e que configuram sinais de sucesso.

Défice organizacional dos serviços de saúde

• Os diagnósticos efectuados e publicados referentes ao desempenho dos serviços de saúde têm demonstrado a existência de um grande desequilíbrio entre o nível da prestação dos profissionais e a adequação dos contextos organizacionais e afirmação de lideranças em que estes trabalham.

Falta de indicadores de desempenho e de apoio à decisão

• Os principais agentes de decisão, investigadores em saúde e líderes de opinião convergem na constatação da escassez (ou mesmo inexistência) de indicadores válidos e fiáveis que suportem a gestão estratégica e operacional do Sistema de Saúde.

Insuficiente apoio estruturado às áreas de diagnóstico e decisão terapêutica

• Apesar de hoje ser reconhecida a necessidade da existência de um conjunto de suportes que forneçam bases estruturadas no processo de diagnóstico e de decisão terapêutica e de estar demonstrada a sua efectividade na integração das actividades das diferentes competências que intervêm no processo de prestação de cuidados em saúde, reduzindo a variabilidade não desejada e reforçando a adopção de boas práticas, saem limitadas as iniciativas nestas áreas em Portugal.
• Com a publicação pelo IQS do livro Normas de Orientação Clínica, foram definidas metodologias de referência na área das NOC. Em Dezembro de 2002, foi também publicado um livro intitulado Normas de orientação clínica prática para o tratamento do uso e dependência do tabaco.

Orientações estratégicas e intervenções necessárias

Intervir para melhorar a qualidade da prestação dos cuidados de saúde

• Promover-se-ão as medidas de implementação de programas de saúde, tecnicamente robustos, geridos e participados, com vista ao desenvolvimento de uma cultura de efectividade das intervenções.

Intervir para melhorar a qualidade organizacional dos serviços de saúde

• Continuar-se-á a apostar na acreditação de hospitais, ao abrigo do protocolo com o King’s Fund Health Quality Service. (KFHQS),
• Nos hospitais em que venha a verificar-se a inexistência de condições para a conclusão da acreditação no tempo previsto, proceder-se-á ao alargamento da aplicação desta metodologia e do Manual de Acreditação nas áreas de liderança e gestão de recursos, com especial ênfase na gestão dos riscos clínicos e não clínicos, higiene, segurança e ambiente.
• Continuar-se-á a desenvolver a formação de auditores na área da qualidade em saúde.
• O projecto de avaliação da qualidade organizacional de centros de saúde (MoniQuOr) irá evoluir para um sistema de qualificação de centros de saúde no contexto da construção de um sistema nacional de qualificação dos centros de saúde, que deverá incorporar também os resultados da avaliação da satisfação dos utentes e profissionais.
• De forma a promover uma prática de gestão baseada nos princípios da qualidade total, apostar-se-á na qualidade da gestão (QualiGest), tendo como referência o modelo de excelência organizacional da European Foundation for Quality Management (EFQM) para os serviços públicos, aprovado oficialmente pela Comissão Europeia – o Common Assessment Framework (CAF).

Melhorar os indicadores de desempenho e de apoio à decisão

• Apoiar-se-á a avaliação sustentada da satisfação dos utentes dos serviços de saúde.
• Apoiar-se-á, de uma forma sustentada, a avaliação do grau de satisfação dos profissionais dos serviços de saúde.
• Serão desenvolvidos projectos no âmbito da avaliação de indicadores de desempenho de unidades de cuidados críticos dos hospitais portugueses, com uma perspectiva de benchmarking de indicadores clínicos, de processo e de resultados dos hospitais.

Apoio estruturado às áreas de diagnóstico e decisão terapêutica

• Serão priorizados a dinamização e o apoio ao desenvolvimento de Normas de Orientação Clínica para as profissões técnicas de vocação assistencial.

Abordagem explícita da problemática do erro médico

• Em colaboração com a Ordem dos Médicos, serão desenvolvidas iniciativas, em relação ao erro médico, com fins de melhor salvaguarda da segurança dos cidadãos e melhoria da qualidade dos cuidados de saúde:

     -

  investigação e reflexão nesta área;

     -

  incentivo ao relato sistemático de erros médicos;

     -

  desenvolvimento de sistemas de segurança dentro das organizações de saúde.

  
  

Qualidade do diagnóstico laboratorial

Situação actual

Deficiências dos serviços laboratoriais

• Existe uma desadequação das estruturas laboratoriais às exigências actuais e uma deficiente informatização dos serviços.
• Actualmente, há um número insuficiente de patologistas clínicos para uma prestação de cuidados eficiente, situação que tende a agravar-se no futuro próximo, pela falta de novos profissionais. Simultaneamente, o currículo de formação destes profissionais está desadequado aos padrões europeus e à função que estes exercem no sistema.
• Não se encontra apoio à investigação clínica, nem à sua valorização curricular nesta área
• Existe uma exigência a uma maior produção destes serviços a um menor custo, o que implica, em última instância, em ameaças à qualidade dos resultados produzidos.

Subdesenvolvimento de sistemas de controlo da qualidade do diagnóstico laboratorial

• Nem todos os laboratórios executam controlo interno dos seus ensaios analíticos, e só alguns participam em ensaios interlaboratoriais nacionais ou internacionais no quadro da avaliação externa da qualidade.
• No entanto, é de realçar o esforço realizado pelo CRSP do Norte nesta área:

     -

  fez-se um diagnóstico de situação;

     -

  tentou-se dar uma orientação estratégica aos laboratórios distritais para integrarem as suas actividades nos programas dos serviços de saúde pública;

     -

  elaborou-se e executou-se um programa de formação;

     -

  iniciou-se o processo (em fase muito adiantada) de implementação de um sistema de garantia de qualidade.

  
  

Orientações estratégicas e intervenções necessárias

Reforçar os serviços laboratoriais

• Investir-se-á na melhoria das instalações e equipamentos dos laboratórios.
• Deverá ser reestruturada a formação dos patologistas clínicos e a sua adequação funcional ao sistema.
• Os incentivos a formação e à investigação clínica e laboratorial serão desenvolvidos, em paralelo com a definição de indicadores de desempenho profissional que garantam a qualidade e produtividade.

Melhorar a qualidade do diagnóstico laboratorial

• Será implementado um sistema de garantia de qualidade, de acordo com as normas vigentes (Norma ISO 9000 e a Norma Portuguesa 17025).
• A este respeito, os Laboratórios de Saúde Pública (dependentes dos Centros Regionais de Saúde Pública) desempenharão um papel exemplar em cada região, em estreita colaboração com o INSA (laboratório nacional de referência).

Humanização dos serviços

Situação actual

Nova dimensão da Ética no Sistema

• Um foco de descontentamento e das reclamações apresentadas pelas populações atendidas nos serviços de saúde é a desumanização que a prestação de cuidados de saúde sofre, devido a inúmeros factores intrínsecos ao trabalho desenvolvido. Existe uma constante insipiência de medidas concretas para minimizar este problema e melhorar a qualidade do atendimento prestado.
• Reconhece-se a inexistência de um fio condutor, representado pela dimensão Ética, no que se refere a direitos e deveres de cidadãos, de profissionais e de responsáveis que intervêm no Sistema de Saúde. A oportunidade do Programa Especial de Combate às Listas de Espera Cirúrgicas é disso exemplo, na medida em que um Sistema de Saúde humanizado não é compatível com listas de espera daquela magnitude.
• Existem indícios de dificuldades na prestação de cuidados de saúde ao nível do atendimento e da comunicação com estrangeiros e do respeito pelas crenças religiosas dos indivíduos. Os problemas de formação dos profissionais de saúde nestas áreas acarretam consequências em termos de qualidade na prestação dos cuidados e da saúde dos indivíduos.

Comissões de Ética sem formação específica

• É de realçar, também, que, apesar de já existirem Comissões de Ética em 92% dos hospitais do SNS, 60% dos membros não tem formação específica nesta matéria.

Orientações estratégicas e intervenções necessárias

Dar uma nova dimensão da Ética no Sistema

• Do acesso à humanização dos serviços, da diversidade étnica à religiosa, da responsabilidade à deontologia, do conhecimento dos respectivos direitos e deveres à sua observação prática, todas são áreas que receberão um novo enquadramento, incluindo o legal.

Investir na formação dos membros das Comissões de Ética

• No quadro dos financiamentos disponíveis para a formação de dirigentes, investir-se-á na formação dos membros destas comissões.

Revitalizar a Comissão Nacional de Humanização e Qualidade dos Serviços de Saúde

• Será revitalizada esta Comissão e serão desenvolvidas estratégias abrangentes, de forma a garantir o respeito pela pessoa doente e familiares e a humanização dos serviços de saúde.

Assistência espiritual e religiosa

Situação actual

Complexificação das necessidades neste âmbito

• A pluralidade cada vez maior de opções espirituais e religiosas da sociedade portuguesa expressa-se, no seio do Sistema de Saúde, em necessidades progressivamente diferenciadas;
• A cultura dominante, caracterizada por uma certa crise de sentido, torna mais difícil a relação com o sofrimento e, nomeadamente, com a morte, que cada vez mais acontece no sistema;
• O tempo da doença surge como o grande lugar de emergência das questões antropológicas e espirituais;
• As pessoas esbarram com a experiência da doença, estando cada vez menos preparadas para a enfrentar e integrar;
• O envelhecimento da população faz subir, nos internamentos, o número de idosos que solicitam mais a assistência religiosa;
• Doenças novas, tal como novas possibilidades terapêuticas, determinam longos internamentos, que pedem um tipo de apoio que ultrapassa o âmbito do apoio psicológico e constitui, especificamente, pedido de apoio espiritual e, muitas vezes, de assistência religiosa;
• Por outro lado, novas formas de vivência religiosa surgem, acompanhadas de fenómenos de proselitismo, que nos hospitais encontram espaço privilegiado para se exercerem.

Deficitária integração desta dimensão nos cuidados de saúde prestados

• As, muitas vezes, deficientes condições de internamento, o progresso da medicina e da prática dos cuidados de saúde, nomeadamente a evolução biotecnológica que se vem registando, tornam cada vez mais difícil a criação de relações que respeitem o doente como sujeito de espiritualidade, levando a uma efectiva desvalorização desta dimensão e à sua consideração como extrínseca aos cuidados de saúde;
• Verifica-se que a visão holística do ser humano, que pressupõe uma assistência integral incompatível com a não consideração da dimensão espiritual e religiosa dos doentes, não enforma suficientemente os cuidados prestados, constatando-se que a formação dos agentes destes, tanto a pré-graduada como a pós-graduada, não tem suficientemente em conta esta dimensão;
• Não são raras as manifestações de indiferença face a este direito fundamental dos doentes, e mesmo relativamente a solicitações concretas que estes formulam e que são menosprezadas ou ignoradas.

Insuficiência do modelo vigente de Serviços Religiosos Hospitalares

• O conceito subjacente ao actual modelo de Serviços Religiosos Hospitalares¹²⁰, manifesta-se insuficiente nas actuais circunstâncias, centra-se sobre a assistência religiosa, nomeadamente a católica, não se abrindo ao domínio mais vasto do acompanhamento espiritual;
• Apesar do preâmbulo do Decreto Regulamentar 22/90, que reviu esta situação, abrir perspectivas, não concretizadas no articulado, dos leigos devidamente preparados, poderem exercer esta missão assistencial, tal não acontece;
• A capitação de um capelão por cada 400 camas, em si já limitativa, pode chegar ao excesso de um capelão para 799 camas;
• A inexistência de uma clara situação orgânica do Serviço Religioso é factor determinante da sua marginalização no funcionamento das instituições, relegado para a simples administração de sacramentos;
• A Lei da Liberdade Religiosa encontra-se por regulamentar, no que toca à assistência hospitalar;
• A Lei da Gestão Hospitalar coloca em questão a subsistência do modelo vigente nos hospitais de gestão empresarial.

Orientações estratégicas e intervenções necessárias

Promover o aprofundamento da consciência sobre esta dimensão no Sistema

• Não é de qualidade a prestação de cuidados de saúde que não considere o respeito activo por este direito fundamental dos Doentes, conforme o Art.º 2 da Carta dos Direitos do Doente Internado, publicado pela DGS;
• A dimensão espiritual, que para muitos se define religiosamente, é constituinte fundamental da pessoa que está doente, conferindo-lhe a situação de doença maior importância ainda, uma vez que põe em causa o próprio sentido da vida;
• Esta dimensão integra, por isso, um conceito de saúde que se queira antropologicamente fundamentado e realmente integral, sendo pois essencial a uma prática holística de cuidados de saúde;
• Deve ser realizada a sensibilização das instituições e dos profissionais para esta questão, em ordem a uma cultura hospitalar aberta à expressão das necessidades e opções espirituais e religiosas dos doentes, salvaguardando que o respeito pela liberdade de cada um neste domínio se concretiza na oferta da possibilidade de se revelar e não na ignorância institucional a que esta questão é votada;
• É prioritário enquadrar legalmente a existência de serviços de assistência espiritual e religiosa, garantindo, nas instituições, a existência de profissionais especificamente formados e de infra-estruturas adequadas, bem como a disponibilização dos meios económicos necessários.

Investir na formação dos Profissionais

• É necessário que esta dimensão seja considerada na formação dos profissionais de saúde, independentemente do grupo profissional a que pertencem, devendo estar presente, quer na formação pré-graduada, quer na formação pós-graduada, e, em particular, na formação contínua e em serviço;
• Formação particular deve ser exigida àqueles que, em tarefa complementar à de todos os outros, se ocupam, especificamente, do acompanhamento espiritual e da assistência religiosa;
• Deve procurar-se a constituição de uma instância responsável por esta formação, bem como a elaboração de percursos formativos adequados às finalidades prosseguidas.

Criar um novo modelo de Serviço de Assistência Espiritual e Religiosa

• O reconhecimento da realidade plural da sociedade portuguesa e uma sã antropologia determinam que à prática da assistência religiosa se acrescente o acompanhamento espiritual, no contexto dos cuidados de saúde;
• Por outro lado, no que toca à assistência especificamente religiosa, devem ser equacionadas explicitamente as consequências que decorrem, quer da Concordata e legislação vigente no quadro por esta estabelecido, quer do quadro legal resultante da Lei da Liberdade Religiosa, nomeadamente as exigências das questões ecuménica e inter-religiosa;
• É prioritária a formação adequada dos agentes desta assistência espiritual e religiosa, tarefa que não deve ser exclusivamente reservada a clérigos e religiosos;
• O número de camas por cada agente deve ser inferior ao actual;
• A situação orgânica do Serviço de Assistência Espiritual e Religiosa deve proporcionar um novo enquadramento institucional, reconhecendo a sua relevância na humanização e na qualidade dos cuidados.